رضایت‌نامه عمل جراحی پرخطر و مورتالیتی
اینجانبان، همراهان و وابستگان بیمار ...................... که در بخش ............... بستری است، ضمن استماع توضیحات کامل پزشکان در مورد نیاز بیمارمان به عمل جراحی و با توجه به توضیحات خاص ایشان در خصوص شرایط زمینه‌ای بیمار که انجام عمل جراحی را در وی پرخطر می‌‌سازد، رضایت کامل خود را برای انجام این عمل جراحی اعلام می‌داریم و پذیرای هر گونه عارضه‌ای (حتی مرگ و میر) که ممکن است حین یا پس از جراحی رخ دهد، خواهیم بود و در این خصوص، پزشکان جراح و بیهوشی را بری‌الذمه و بری‌الدیه می‌دانیم و حق هیچ گونه اعتراضی نخواهیم داشت.
امضاء و اثر انگشت همراهان (با نام و نسبت خویشاوندی)
رضایت‌نامه قطع عضو (آمپوتاسیون)
اینجانب .................................... ضمن استماع توضیحات کامل پزشکان در مورد نیاز به عمل جراحی با توجه به بیماری‌ام (که به طور خاص توسط پزشکان جراح به بنده تفهیم شده است) و آگاهی از این موضوع که ممکن است حین یا پس از عمل جراحی، احتمال قطع عضو (اندام ...............) از هر سطحی که پزشکان صلاح بدانند، پیش بیاید، رضایت کامل خود را برای انجام این عمل جراحی اعلام می‌دارم و عواقب آن را در خصوص قطع عضو به طور کامل خواهم پذیرفت. لذا در این خصوص هیچ گونه اعتراضی نداشته، پزشکان جراح را بری‌الذمه و بری‌الدیه می‌دانم.
امضاء و اثر انگشت بیمار و شاهد
رضایت‌نامه ماستکتومی
اینجانب ................ همسر بیمار ................ که در بخش ................... بستری است، ضمن استماع توضیحات کامل پزشکان در مورد نیاز همسرم به عمل جراحی پستان، رضایت کامل خود را برای انجام این عمل جراحی اعلام می‌دارم و می‌دانم که ممکن است لازم شود کل (یا بخشی از) پستان همسرم در جریان عمل جراحی برداشته شود (یعنی ماستکتومی). در این خصوص نیز اعتراضی نداشته، پزشکان جراح را بری‌الذمه و بری‌الدیه می‌دانم.
امضاء و اثر انگشت همسر بیمار و خود بیمار
رضایت‌نامه استومی
اینجانب ......................................... ضمن استماع توضیحات کامل پزشکان در مورد احتمال تعبیه استومی (یعنی خروج مدفوع از پوست جدار شکم) در جریان عمل جراحی خود، رضایت کامل خود را برای انجام این عمل جراحی اعلام می‌دارم و در صورت تعبیه استومی (به صورت موقتی یا دایمی)، اعتراضی نخواهم داشت و پزشکان جراح را بری‌الذمه و بری‌الدیه می‌دانم.
امضاء و اثر انگشت بیمار
1. NPO
2. CVS q6h
3. Serum NS 1000 cc / IV / stat free
4. Serum half Saline 1 lit / IV / tds
5. CBC, Na, K, BUN, Cr, BS, UA, Grav index (for women)
6. Abd.X-ray (supine)>> not necessary (if clinical Dx is highly suspected)7. CXR
8. ECG & Cardiology consult if age>40 y/o
9. Abdominopelvic sonography (esp. for women)
10. OB/GYN consult if gynecologic problems may not be ruled out
After Diagnosis is made:
1. Ready for OR (shave, gown)
2. stat serum if dehydrated
3. analgesic (e.g. MS 5 mg / IM / stat)
4. stat dose of ABs for prophylaxis (Ceftriaxon & Metronidazol)
1. NPO
2. CVS q4-6h
3. NG tube fixed (if N/V is significant)
4. Foley cath fixed (if ill or aged)
5. Chart I/O (if ill or aged)
6. Serum NS 1000 cc / IV / stat
7. Serum half Saline 1 lit / IV / tds
8. CBC, Na, K, BUN, Cr, BS, PT, PTT, INR, AST, ALT, ALP, Bil (T,D), Amylase
9. Amp Ranitidin 50 mg / IV / bd
10. Amp Pethedine 25 mg / IM / qid
11. Amp Ceftriaxon 1 gr / IV / bd
12. Vial Metronidazol 500 mg / IV / qid
13. Amp metoclopramide 10 mg / IV / stat (if vomits)
14. Abdominal X-rays (supine & upright)
15. Abdominopelvic sonography (liver, GB, biliary tracts)
16. ECG
17. CXR (upright)
If Cholangitis is your working diagnosis, add:
1. CVS q3h
2. Reserve ICU bed
3. Supplemental O2
4. Cardiac monitoring & Pulse Oximetry
5. ABG
6. Chart T
7. Visit for Infectious Disease Resident
8. Visit for Internal Medicine Resident for “GI consultation for emergent ERCP”
9. Check and Chart CVP q2h (stat serum according to CVP)
10. Reserve 6 units PC & 6 units FFP
11. Amp Vit K & FFP transfusion (if INR > 1.5)
12. Cardiology Consult
If Pancreatitis is your working diagnosis, add:
1. Reserve ICU bed (if severe)
2. Supplemental O2 (if severe)
3. Cardiac monitoring & Pulse Oximetry (if severe)
4. VBG, LDH, Amylase, Lipase, Ca (calculate Ranson’s Criteria)
5. CBC serial q8h (if severe)
6. Chart T
7. Abdominal X-ray (supine & upright)
8. Abdominopelvic CT scan with IV/oral contract (Pancreas Protocol)
9. stat serum according to output or CVP
10. Reserve 6 units PC
11. Visit for Internal Medicine Resident
*
پانکراتیت حاد یک بیماری طبی است، مگر در صورت بروز عوارض در پانکراتیت
شدید و نکروزان. بنابراین لازم است بیمار در سرویس مشترک داخلی ـ جراحی
بستری گردد و روزانه از جهت معاینه شکم و بررسی بروز عوارض، توسط یک جراح
ویزیت شود.
1. NPO
2. CVS Q4h & chart
3. NG tube fixed
4. Foley Cath fixed
5. Chart I/O, NGT
6. Serum NS 1000 cc / IV / stat free (more stat serum if needed)
7. Serum half saline 1000 cc / IV / tds
8. CBC, Na, K, BUN, Cr, BS, PT, PTT, INR, UA
9. ABG
10. ECG
11. Cardiac monitoring & Pulse oximetry (if very ill)
12. Supplemental O2 (3-4 lit/min)
13. CXR (upright)
14. Abdominal X-ray (supine & upright)
15. Abdominopelvic sonography (CT scan may also be indicated)
16. Amp Ranitidin 50 mg / IV / bd
17. Amp Ceftriaxon 1 gr / IV / bd
18. Vial Metronidazol 500 mg / IV / qid
19. Cadiology consult
20. Reserve 6 units of PC
21. Informed concent for colostomy
1. NPO
2. Amp Heparin 10,000 U / IV / stat, then 1000 U/h IV infusion
3. CVS q4h
4. CBC, Na, K, BUN, Cr, BS, CK, LDH
5. PT, PTT, INR / q8h
6. serum NS 1000 cc / IV / tds (+/- 1 vial NaHCO3 in lit)
7. Foley cath fixed
8. chart I/O
9. ECG
10. ABG
11. CXR
12. Cardiology consult
13. Informed concent for highrisk operation
14. Informed concent for amputation
1. NPO
2. NG tube + washing up to clearance
3. CVS very frequent (for example q30min, if very ill)
4. Supplemental O2 4 lit/min
5. Cardiac monitoring + Pulse Oximetry (if very ill)
6. Visit for Internal Medicine Resident (emergent endoscopy)
7. Serum NS 1000 cc / IV / stat free (repeatable)
8. CBC q6h
9. Na, K, BUN, Cr, BS, PT, PTT, INR
10. Foley cath fixed
11. Chart I/O
12. CV line + CVP control q1h
13. CXR (portable)
14. ECG
15. ABG
16. Reserve 6 units of PC, 6 units of FFP
17. Transfuse PC if massive gross bleeding or not responsive to crystalloids
18. Transfuse FFP if INR > 1.5
19. Transfuse PLT if PLT < 100,000
20. Reserve ICU bed (if very ill)
21.Amp. pantoprazole 40mg IV BD